四川省醫(yī)療保障局等七部門
關于印發(fā)四川省省本級職工基本醫(yī)療保險
門診共濟保障機制實施細則的通知
川醫(yī)保規(guī)〔2022〕14號
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省本級各參保單位，定點醫(yī)藥機構：
為貫徹落實《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號），切實做好職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障工作，現(xiàn)將《四川省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施細則》印發(fā)你們，請遵照執(zhí)行。
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??????????????????????????????????????????????????????????????????????????? 2022年8月12日
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四川省省本級職工基本醫(yī)療保險門診共濟
保障機制實施細則
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第一章? 總? 則
第一條? 為進一步健全互助共濟、責任共擔的職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，更好解決省本級職工醫(yī)保參保人員（以下簡稱參保人員）門診保障問題，切實減輕醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《國務院辦公廳關于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號）和《四川省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（川辦發(fā)〔2021〕85號）要求，制定本實施細則。
第二條? 按照既盡力而為、又量力而行原則，堅持人人盡責、人人享有，完善制度、引導預期，加快醫(yī)療保障重點領域和關鍵環(huán)節(jié)改革，將門診費用納入職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工醫(yī)保個人賬戶，建立健全門診共濟保障機制，提高醫(yī)保基金使用效率，逐步減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)。
第三條? 本實施細則適用于省本級職工醫(yī)保參保人員（含退休人員）。
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第二章? 完善個人賬戶管理
第四條? 改進職工醫(yī)保個人賬戶計入辦法，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金。
（一）在職職工個人賬戶由個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入，計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。
（二）退休人員個人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，個人賬戶劃入基數(shù)分別為2022年省本級企業(yè)、機關事業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平，劃入比例為2.8%。首次劃入基數(shù)暫按2021年水平執(zhí)行，待2022年基數(shù)水平確定后再補劃差額。
（三）參加單建統(tǒng)籌的參保人員，不建立個人賬戶。
第五條? 個人賬戶的使用范圍：
（一）主要用于支付參保人員在定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費用。
（二）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的費用。
（三）可以用于支付參保人員本人及其配偶、父母、子女參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險、重特大疾病保險、長期護理保險等由政府開展的與醫(yī)療保障相關的社會保險的個人繳費。
第六條? 個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保障范圍的支出。
第七條? 參保人員辦理職工醫(yī)保關系在職轉退休的，從享受醫(yī)保退休待遇起調(diào)整個人賬戶計入辦法。
第八條? 個人賬戶資金可以結轉使用和依法繼承。參保職工跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關系轉移接續(xù)時其個人賬戶資金隨之轉移。
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第三章? 門診共濟保障待遇
第九條? 普通門診費用統(tǒng)籌保障。調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結構后，增加的統(tǒng)籌基金主要用于增強門診共濟保障，提高參保人員門診費用統(tǒng)籌保障水平。符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員，在定點醫(yī)療機構、符合條件的定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診費用、購藥費用（以下簡稱醫(yī)藥費）納入門診統(tǒng)籌保障，探索將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務納入保障范圍。門診統(tǒng)籌保障待遇政策如下：
（一）起付線。按自然年度設1次起付線，在職職工起付線200元，退休人員起付線150元。
（二）支付比例。參保人員在三級定點醫(yī)療機構和定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金支付比例為50%，二級及以下定點醫(yī)療機構支付比例為60%，退休人員在上述相應支付比例基礎上提高10個百分點。
（三）年度支付限額。參加統(tǒng)賬結合的在職職工醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金年度支付限額2000元，退休人員2500元；參加單建統(tǒng)籌的在職職工醫(yī)藥費，統(tǒng)籌基金年度支付限額為880元，退休人員為1100元。
參保人員辦理基本醫(yī)保關系在職轉退休，從享受醫(yī)保退休待遇起，為其調(diào)整普通門診統(tǒng)籌保障待遇。
隨著統(tǒng)籌基金收入的增加和可支撐能力的增強，可逐步提高普通門診統(tǒng)籌保障水平。
第十條? 建立高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障。參保人員經(jīng)定點醫(yī)療機構按診療規(guī)范確診為“兩病”患者，未達到門診慢特病標準需采取藥物治療的，備案后即可享受“兩病”門診用藥保障政策。
（一）用藥范圍。“兩病”患者門診用藥范圍為《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》內(nèi)直接用于降血壓、降血糖的治療性藥物，優(yōu)先選用目錄內(nèi)甲類藥品、優(yōu)先選用國家基本藥物、優(yōu)先選用通過一致性評價的品種、優(yōu)先選用集中帶量采購中選藥品。
（二）保障待遇。“兩病”患者在定點醫(yī)療機構門診使用符合上述規(guī)定范圍的醫(yī)藥費，不設起付線，統(tǒng)籌基金按70%比例支付，年人均最高支付限額高血壓200元、糖尿病300元，同時患高血壓、糖尿病的，最高支付限額500元。
“兩病”患者符合門診慢特病標準的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策，不得重復享受待遇。
第十一條 ?逐步擴大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢特病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費用負擔重的疾病門診費用納入門診慢特病保障范圍。將符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的治療性藥品、診療項目納入門診慢特病支付范圍，繼續(xù)執(zhí)行一類門診慢特病起付線、支付比例等待遇保障政策，對惡性腫瘤門診治療、腎功能衰竭透析治療等二類門診特殊疾病，可按照住院待遇進行管理。門診慢特病待遇保障水平可根據(jù)醫(yī)保基金承受能力實施動態(tài)調(diào)整，不斷健全門診共濟保障機制，逐步由病種保障向費用保障過渡。
第十二條? 門診共濟保障方式包括普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等。統(tǒng)籌基金支付各類門診共濟保障的金額統(tǒng)一計入年度最高支付限額。按“兩病”門診用藥保障、門診慢特病保障等政策規(guī)定，應由參保人員個人自付的醫(yī)療費用不再納入普通門診費用統(tǒng)籌保障支付范圍。享受公務員醫(yī)療補助政策的參保人員，在定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診費用統(tǒng)籌保障、“兩病”門診用藥保障政策范圍內(nèi)個人自付的醫(yī)藥費，納入公務員醫(yī)療補助支付范圍，按公務員門診醫(yī)療費用報銷政策執(zhí)行。
第十三條? 完善全省統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺功能，持續(xù)推進普通門診、“兩病”門診、門診慢特病等異地就醫(yī)直接結算管理服務工作，切實保障參保人員異地就醫(yī)權益。
第十四條? 參保人在具備直接結算條件的定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥的，應持社會保障卡或醫(yī)保電子憑證直接結算，按規(guī)定應由個人負擔的醫(yī)療費用由參保人員支付，應由醫(yī)?；鹬Ц兜尼t(yī)療費用由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構定期結算；非定點醫(yī)藥機構發(fā)生的門診醫(yī)療費用（急診、搶救除外）醫(yī)保基金不予支付。
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第四章? 管理與監(jiān)督
第十五條? 定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌保障服務范圍，應符合以下條件。
（一）資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽良好、布局合理、進銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接、且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店。
（二）支持外配處方在定點零售藥店結算和配藥，充分發(fā)揮定點零售藥店便民、可及的作用。
第十六條? 建立個人賬戶全流程動態(tài)管理機制。
（一）進一步完善個人賬戶管理辦法，嚴格執(zhí)行基金收支預算管理，加強對個人賬戶使用、結算、支付等環(huán)節(jié)的審核，實現(xiàn)個人賬戶全流程動態(tài)管理，確?；鹌椒€(wěn)運行。
（二）建立健全基金管理內(nèi)部控制制度，完善經(jīng)辦和稽核、會計和出納、業(yè)務和財務等不相容崗位相互制約機制，防范化解內(nèi)部監(jiān)管風險。
第十七條? 建立完善與門診共濟保障相適應的監(jiān)督管理機制，完善管理服務措施，創(chuàng)新制度運行機制，引導參保人員合理利用醫(yī)療資源，確保醫(yī)保基金平穩(wěn)運行，充分發(fā)揮保障功能。嚴格執(zhí)行醫(yī)?；痤A算管理制度，加強基金稽核制度和內(nèi)控制度建設。
（一）建立健全醫(yī)保基金安全防控機制，嚴格貫徹落實《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，全面加強對定點醫(yī)藥機構醫(yī)療服務行為、藥品及醫(yī)用耗材進銷存等的監(jiān)督和管理，實現(xiàn)醫(yī)?；鹑I域、全流程、全方位監(jiān)管。
（二）壓實醫(yī)藥機構主體責任、行業(yè)主管部門管理責任、醫(yī)保部門監(jiān)管責任，落實衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、藥品監(jiān)管、審計等有關部門協(xié)同監(jiān)管責任，嚴肅查處定點醫(yī)藥機構、參保人員、醫(yī)保經(jīng)辦機構違法違規(guī)行為。
（三）加強門診醫(yī)療費用醫(yī)保大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控，嚴厲打擊過度診療、不合理用藥、個人賬戶套現(xiàn)等欺詐騙保違法違規(guī)行為。納入門診共濟保障服務范圍的定點零售藥店應當定期向醫(yī)保經(jīng)辦機構報告流轉處方、藥品進銷存臺賬和財務核算賬目，確保基金安全高效、合理使用。
第十八條? 健全醫(yī)療服務監(jiān)控、分析和考核體系。推動基層醫(yī)療服務體系建設，完善分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務，規(guī)范長期處方管理，引導參保人員在基層就醫(yī)首診。結合完善門診慢特病管理措施，規(guī)范基層醫(yī)療機構診療及轉診等行為。
（一）強化醫(yī)保定點醫(yī)藥機構服務協(xié)議管理，貫徹落實協(xié)商談判機制，按照“技術好、服務優(yōu)、價格低、布局合理”的原則，嚴格評審評估標準，將優(yōu)先使用醫(yī)保目錄藥品（診療項目）、控制自費比例、嚴禁誘導院外購藥、嚴禁開具大處方、定點零售藥店藥品售價不高于在四川省藥械集中采購及醫(yī)藥價格監(jiān)管平臺上同產(chǎn)品的掛網(wǎng)價格等要求納入?yún)f(xié)議管理，強化協(xié)議條款及指標約束作用。
（二）建立醫(yī)療服務監(jiān)控預警提醒和分析考核機制，常態(tài)化監(jiān)測醫(yī)藥費用增長快、次均費用高、目錄外項目使用多等異常指標，引導定點醫(yī)藥機構規(guī)范提供診療和用藥保障服務。
（三）將定點醫(yī)藥機構使用醫(yī)?；鹎闆r納入醫(yī)保信用管理，加強對醫(yī)藥機構日常管理和考核，將考核結果與醫(yī)保費用年終清算、協(xié)議續(xù)簽和終止等掛鉤，激勵醫(yī)藥機構加強自我管理，規(guī)范診療行為，發(fā)揮基金監(jiān)管激勵和約束作用。
第十九條? 完善與門診共濟保障相適應的付費機制，加強門診醫(yī)藥費用數(shù)據(jù)采集和分析應用。對基層醫(yī)療服務可按人頭付費，積極探索將按人頭付費與慢性病管理相結合；對日間手術及符合條件的門診特殊病種，推行按病種付費。探索門診統(tǒng)籌支付方式改革；對不宜打包付費的門診費用，可按項目付費?？茖W合理確定醫(yī)保藥品支付標準，引導醫(yī)療機構和患者主動使用療效確切、價格合理的藥品。
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第五章? 組織實施
第二十條? 加強組織領導。省級各有關部門要高度重視，切實加強領導，建立協(xié)調(diào)機制，統(tǒng)籌安排，科學決策，抓好工作落實。妥善處理好改革前后的政策銜接，確保參保人員待遇平穩(wěn)過渡。
第二十一條? 強化部門協(xié)同。醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、財政、人力資源社會保障和藥品監(jiān)管等部門要加強工作協(xié)同，確保改革有序推進。要做好門診費用與住院費用支付政策的銜接，穩(wěn)步提高門診保障待遇水平。要建立數(shù)據(jù)共享交換機制，共享省本級不同制度的退休人員基本養(yǎng)老金平均水平等相關數(shù)據(jù)。要加強對醫(yī)療機構的監(jiān)管考核，促進定點醫(yī)療機構規(guī)范診療行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務。要加強藥品生產(chǎn)、流通環(huán)節(jié)監(jiān)管，嚴厲打擊倒賣藥品等違法行為。要做好醫(yī)?；鸬谋O(jiān)督管理工作，嚴厲打擊欺詐騙保行為。
第二十二條? 注重宣傳引導。創(chuàng)新宣傳方式，豐富宣傳手段，廣泛開展宣傳，準確解讀政策。把握正確的輿論導向，充分宣傳建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制對減輕參保人員醫(yī)療費用負擔、促進制度更加公平、更可持續(xù)的重要作用，大力宣傳醫(yī)療保險共建共享、互助共濟的重要意義。要建立輿情監(jiān)測和處置機制，積極主動回應社會關切，營造良好輿論氛圍。
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第六章? 附? 則
第二十三條? 省醫(yī)保局、財政廳可根據(jù)醫(yī)?；鹬Ц赌芰?、醫(yī)學技術發(fā)展等情況，對門診共濟保障和個人賬戶相關政策適時進行調(diào)整。
第二十四條 ?此前有關政策與本實施細則不一致的，以本實施細則為準，本實施細則由省醫(yī)保局負責解釋。
第二十五條? 本實施細則自2023年1月1日起施行，有效期至2027年1月31日。
來源：四川省醫(yī)療保障局 http://ylbzj.sc.gov.cn/scsybj/nc010418/2022/8/26/756951ebf8864c5290fb73d94a111165.shtml
